作者：蔡依橙 醫師
問：什麼動力讓您辦這麼多這種活動？（神經外科醫師）
答：「匱乏」二字而已。
因為感到匱乏，所以我到處參加國內醫學活動，努力學習，但常感到主辦單位有心無力，有想法沒資源，真正學習密度高的活動，是有，但說老實話，比例不高。
因為感到匱乏，所以我到處參加國際會議，因為國際學會資源較多且丟不起面子，學習濃度的確高些，但經過幾年，我也發現到國際學會的經營有其系統性問題，每年由不同的城市與不同的核心幹部主辦，有著「大家都有機會辦」的優點，但往往優質經驗很難延續，活動本身的變異度也比較大，為了避免失敗，多數採取蕭規曹隨策略，也因此越來越少看到令人眼睛一亮的規劃。
因為感到「自己能看出別人主辦活動的問題，但出一張嘴批評太廉價」的匱乏，所以我開始練習籌備國際會議，一次一次的精緻化，從 TICCS 到 CVCT2014 其實我們就學到不少。
因為實際有了經驗，看事情的層次與系統思考更深一層，團隊也逐漸歷練成熟，感到「我們心目中想要的學習活動，好像沒有人辦」的匱乏，所以乾脆自己來。怕熱，就不要進廚房。真舉辦過活動，發現確實還蠻熱 XD 感受到自己面對批評成熟度與規模化能力的匱乏，所以繼續走下去。
這麼多的活動，主題選擇，都是根基於我們自己「真實的需求」，堅持毅力，則是源自「對自己能力匱乏」的焦慮，持續走到現在。
這都是「臨床醫療」與「學術研究」教會我的生存態度。
問：對於放射科（獨立科系）的住院醫師訓練階段中，如何加強未來研究能力的培養？另外，放射科等獨立二線科，因缺乏臨床病人第一線照護，在研究方面除了與臨床科系醫師合作外，有無建議適合走出的一條路呢？（影像醫學部住院醫師）
答：
■ 住院醫師訓練
關於住院醫師訓練，小弟寫過多篇文章，請參考以下新思惟網路講堂幾篇文章，現在也開放免費了，歡迎介紹給您的同事朋友們。
- 善用時間與資源，最大化學習效果：以實習教育為例
- 住院醫師訓練：清楚自己的定位不要淹沒在工作裡
- 超音波：從不熟到純熟之路
- 短時間精通全新領域：心臟電腦斷層
- 研究生涯如何起步？
- (Q&A) 我參加完國際學會，反而更惶恐，怎麼辦？
- (Q&A) 「R2 有 R2 該學的」，是不是不用太早去國際學會、學太多新的技術？
- (Q&A) 如何獲得如國際級強者般的能力？
■ 與臨床醫師合作以外的路
放射科天生就是一個需要與人合作的科。現在的學術研究環境，沒有病人、沒有合作，光用自己手上的資源，很難做出讓人想接受的研究內容。
以下幾個臨床合作以外的方向，供參考：
- 與動物中心合作，做動物實驗。例如：用狗做模型，探討病生理變化。（我們團隊的文章）
- 與資工系老師合作，做影像自動化分析。例如：用心臟電腦斷層，研究自動 segmetation 的可能。（我們團隊的文章）
- 與基礎老師合作，探討臨床檢查對人體的影響。例如：大家知道輻射可能造成 DNA 傷害，那加上顯影劑，會不會有影響，到底是保護，還是傷害更大呢？
- 與工程師和醫學物理學者合作，探討別人沒想到的議題。例如：大家都知道磁振造影會影響節律器，但電腦斷層會不會呢？竟然也會！
其實「研究」就是比創意比想法比執行力，幸運的是，創意與想法是無窮無盡的！
問：Radiology 類的期刊 IF 普遍比臨床科低，在投稿時如何選擇？要注意哪些事項會比較能被 accepted？（放射線部主治醫師）
答：重視 impact 而非 impact factor。
放射科期刊就這樣，也是沒辦法的事情。其實蠻多學科都有類似特質，即使是內科好像有 NEJM / Lancet / JAMA，但事實上那就像喜馬拉雅山，登上去不容易，過程的努力，也可能讓你死掉很多時間成本與機會成本。科學界中，一直有「社群認定」這樣的機制，也就是說，就算你的文章登的期刊，impact factor 很低，但對整個社群卻有超大影響力，並實際改變我們看事情與做事情的角度，大家還是會給你肯定。
我們今天做血管內治療，放管子第一個動作就是「扎針、回血、放 wire、退針、放管子」，這技術讓我們不需要用手術刀切開血管，也能塞進很大尺寸的管子，名曰 Seldinger technique，紀念 Sven Ivar Seldinger 在 1953 年的發明。
Seldinger technique，這個全世界每天都在大量施做的技術，當年登在 Acta Radiologica，以今天的角度看，他是一本 impact factor 只有 1.603 的雜誌，這還已經是最好的成績，之前好多年，多次掉到 1.0 分以下 XDD
換個角度想，世界改變這麼快，追求短暫的 impact factor，意義不大。我們應該想：「我現在寫的東西，要讓 100 年後的年輕人回頭看的時候，感到驚嘆，當年的前輩在那樣的技術限制下，竟然想出這麼酷的方法，真是了不起。」
做到這樣，impact factor 就不那麼重要了，雜誌有人讀、被同業熟悉並肯定，才是最重要的唯一目標。
因為我正忙著與百年後的讀者對話，當代的評語與阻力其實不用太過在意，歷史、時間以及一百年後的年輕人，會給我們公允的評價。
短暫與永恆 / 蔡依橙
問：醫學教育的未來？（教學部主治醫師）
答：這問題好大啊 XD
這樣吧，我用比較大的角度，嘗試回答看看。
為什麼我們會有工程師教育？因為台灣當年有強烈的電子業工程師需求。需求越大，大家願意為這付出的就越多，不管是供給量或品質都會更大更好。
這是工業革命之後的高等教育邏輯，因為有蒸氣機，所以我們開設學程，培養蒸氣機工程師；因為有半導體產業，所以我們開設學程，培養半導體工程師；因為有醫療產業，所以我們開設學程，培養醫師、護理師、各種專業技術師。
所以，台灣的醫學教育，最後還是會回到「醫療作為一個產業，他有多大的規模、有多少的毛利，能夠吸引多少年輕人往這邊拼」。有資源，就有好老師好課程，醫學教育就有未來。
目前來說，比較麻煩的是，在台灣產業建構之初，就具有左派理想色彩的兩個領域，一個是教育、一個是醫療。但因為我們不是左派高稅收國家（對個人所得課得略左，但稅基並不大且不完整），能投入這兩個領域的資源非常有限，右派稀少資源投入，左派的高目標理想卻又沒有市場競爭與淘汰機制，事實上已經走到了壓榨境界，先是剝削從業人員的「所得」，接著剝削從業人員的「熱情」。很辛苦。
所以，醫學教育的未來，取決於整體醫療產業的份額，以及能分配給醫學教育的比例，有資源、有「奔頭」，就會有人才。反之，沒有資源、沒有「奔頭」，繼續用各種評鑑制度去束縛、鞭打、要求，純燒熱情，可能不會太長久……。
問：請問蔡校長，您是怎麼在茫茫人海中篩選出這一群講者？我們知道應該要找各領域的佼佼者，但不同領域排名的方式未必相同，您是如何判定這位講者會有您想要傳達的東西？（影像診療科住院醫師）
答：這需要一些緣分與直覺，也很感謝放射科的訓練。（啊，我跟你同行，真巧 XD）
因為我在臨床醫療十多年，放射科天生又是一個要跟非常多人合作的科，加上我的電腦斷層做得還行，在學術研究上合作的對象也多，在這些廣泛與人相處的過程中，我學會了一些事情。
有些人謙虛客氣，但講起學術研究，三句話你就知道這人很能抓住重點，跟他合作，一年後一定會有文章出現，impact factor 3 分是最基本。
有些人內向害羞，但說到自己的臨床專業，眼神發光滔滔不絕。他只是在這個體系裡頭沒有舞台，加上被打壓久了，與其被棒打出頭鳥，不如讓自己的內向害羞繼續維持。
有些人默默無名，但你知道他有強烈的成就動機，只缺伯樂、環境、舞台，這可是松樹種子，怎麼被當成豆芽菜 XD
有些人意氣風發、青年才俊、上級賞賜，但你真的跟他開會講細節，會發現他好空洞，但又不能得罪，所以要很小心接下來的應對進退。
初步看，都會看走眼，所以相處、互動以及看看這人的 Facebook 和網路評價，也很重要，這可以增加些準確率。
接著，就是策展規劃。準備一個活動，像是下好一盤棋，你有不同的兵種、不同的角色、不同的講者特質、不同的主題，該怎麼安排、規劃，才能呈現出活動的內容、層次與立體感。
整盤棋都是「車」，橫衝直撞又暴力，缺了些細膩。適當的協作與組合，「卒」都能扮演致勝角色。像我就是「卒」，努力做好引言，指條路，讓後續大軍能全力前進。
整體規劃的層次感，我一開始也做得不是很好，但隨著一次一次活動辦下來，真誠的面對匿名評分，並在每個夜闌人靜的夜裡，思考自己的不足與失敗，慢慢的就能體會出來。
問：如何鼓勵並指導年輕的住院醫師，利用 dry lab 開始撰寫論文，並讓他們不會覺得被二度壓榨？（口腔醫學部主治醫師）
答：讓榮耀屬於他。
■ 有教無類，然後因材施教。
實作上，我通常先「有教無類」，然後接著「因材施教」。
我負責的晨會，都時常會跟住院醫師講，每個人都可以來找我寫論文，準備年會的也行，條件只有一個：以 SCI 刊登為目標。如果只想混學會投稿混過去的，就不用來找我。這篇寫出來，你一定是第一作者，我是通訊作者。
接著就會有些人來找我領題目，因為平時我在作臨床工作時，想到的主題就會筆記下來，所以一次十個學生來跟我領，我也都能給出適當的主題。通常從簡單的 case report 開始，在這個過程觀察學生願意付出多少努力，下一次再給予難度更高的 study 題目。
有些住院醫師，要題目的時候信誓旦旦，但真下去做，拖半年一年也沒成果，甚至一催他，感受到壓力，就私底下到處罵我。這種的就放水流，他有他想要的人生，不是我能幫的。
有些住院醫師，韌性超強、苦工也願意做，這種的我們就盡量逐步給他更大的題目與舞台，從 case report 到 letter 到 original study 到國際學會發表。他有他想要的人生，我們剛好可以幫。
- 如何誘發動機，並避免感覺二度壓榨？
動機誘發部分，有個方法很好用：在晨會講評時，講到剛好的主題，請負責操作電腦的同學立刻 PubMed 一下這個領域咱們同事的成績，眼見為憑。
例如：晨會講解的患者，影像剛好出現 partial ring artifact，講評後，請住院醫師在大螢幕上，當場到 PubMed 搜尋 partial ring artifact，就能搜尋到下面這篇，讓大家看到同事「Hsin-Yu Tsai（蔡欣宇醫師）」的名字出現在上面，也看到我真的當通訊擺第三，把第一作者的 credit 給學生。
這能直接化解兩個問題：
- 「我只是住院醫師，真的能讓世界看到我嗎？」「是的，當然可以，你同事做到了。」
- 「跟蔡依橙寫真的會有成績嗎？他真的會給我第一作者嗎？」「是的，當然，眼見為憑。」
問：請問醫療（或人生或研究）一路走來，所經歷最該放棄卻耗費太多時間的沉沒成本為何？最該把握卻捨棄而懊悔的機會成本是？如果還有一次機會，是否會再走同樣的路？（復健科住院醫師）
答：
■ 會！我會再走一樣的路。
這也是我被常問到的問題，所以之前就已整理成文章，刊登於部落格，請參考。全文請點連結：
因為我到現在，仍然因我所受過的醫療思考、臨床技術與做事態度為榮，也因自己用技術與速度，救治過無數生命為榮。那種在社會上活下來所需要的紀律與自我要求，我認為醫療界提供的訓練特別好。
在醫療中追求頂尖的過程，學術研究打下的思考基礎，以及進入國際學會工作，所獲得的深度思考與不同視野，都是非常非常難得的訓練。
新思惟國際的這兩年：經驗與建議分享 / 蔡依橙
■ 我不是個喜歡「遺憾」的人
我不是一個喜歡帶有遺憾的人，所以會在每個時間點，做出我當下最好的決定，而且，決定了就全力以赴，不再後悔。
所以，「所經歷最該放棄卻耗費太多時間的沉沒成本為何？」與「最該把握卻捨棄而懊悔的機會成本是？」這兩種遺憾我個人都沒有。
今天的我自己，是過去所有點點滴滴，長久且有意義的累積。
問：沒什麼動力做研究寫 paper，現在只是為了應付醫院的要求而硬擠出來，要怎麼硬是找到興趣？硬是找到回饋？（婦產部住院醫師）（主治醫師）（神經外科住院醫師）
答：
■ Letter to the Editor
可以從 letter to the editor 入手，挑挑別人的毛病，言之有物，作為初學者的起步，原論文作者也會諒解的 XD。
這種文體會有個別期刊的限制，通常是要在出刊一定時間以內投稿（例如：一個月），否則不受理。開始準備動筆前，記得先把 instruction for authors 看清楚。
■ Case Report
最近 case report 行情比較差，但有許多「沒有 impact factor 但卻專門收 case report 的雜誌出現」，像是：
- BMJ Case Reports
- Case Reports in Obstetrics and Gynecology
- International Journal of Surgery Case Reports
- Radiology Case Reports
雖然多數要付錢才能刊登，但白紙黑字查得到，網路上也將長久存在，我覺得也是個好開始。
就像我們寫部落格，一開始也是寫免錢的，沒稿費，我們還是會做。就像我們做簡報，一開始也是在免費的場子練習，後來才取得「有演講費」的演講邀請。
學術界的規矩就是刊登沒稿費，所以初學者標準下調，自己付點錢也是可以接受。
您可以評估看看，找個「你覺得 50 年後可能還會存在」的期刊投看看，最好 PubMed 有 index，那就沒問題！像是 BMJ Case Reports 就有，雖然他不是 open access，而是有自己的獨特商業模式，費用跟細節，就給您自己做功課啦。
問：如何將投稿成績有效率轉換成個人品牌實力？（腸胃科住院醫師）
答：
■ 專注
專注在自己有興趣的主軸，三四個也無妨。以我來說，是全心臟評估、心臟內植入物、先天性心臟病、血管電腦斷層等四大領域。
專注比較簡單，也比較多人提過，我就不多說。
■ 不分心
不分心比較難。兩大重點：不要寫「連自己都覺得沒有靈魂」的論文。不要浮濫掛名。
這兩點說來簡單，你問每個科學研究者，他們也都會跟你說「對對對」，但事實上做到的人很少。甚至，曾經公開呼籲年輕朋友不要浮濫掛名的前教育部長，正是因為浮濫掛名而下台。劉育志醫師還特別做了一張圖，紀念這有趣的事件。
當你今天寫著一些「會被接受，但事實上，自己也知道這是為賦新詞強說愁的呻吟」之類的文章，你看得出來，其他內行人也看得出來。這類文章的引用數會超少，真被影響的人也不多，一篇兩篇偶爾這樣還行，但這種文章多了，在 PubMed 上一查，就容易變成「無病呻吟」類的學者。
要把 PubMed 的搜尋結果，當成自己的數位履歷經營，你希望全世界看到你的名字跟這篇文章連起來嗎？如果希望，那就寫；如果不希望，那就算了吧。
同樣的，當有人寫好文章，你只要簽名就多一篇，看似好康，實則不然。
要想，這篇文章的研究主題，跟我有沒有關係？如果沒有，PubMed 上的結果反而會讓人家看輕你：「蔡依橙不是放射科醫師嗎？怎麼一下子有失智症分子研究論文、一下子 microarray 文章也掛名？內容又跟心臟影像沒關係……」學界的人也不是笨蛋，大概就會開始想：應該是交換的吧，可能拿權力、拿經費或攀關係才有這些成績……。
不止沒有產生正向效益，甚至還讓人留下惡劣印象，真是得不償失。
更何況，你甚至不知道這篇文章的內容，研究原創性、內容真實性如何？你真的覺得簽個名掛作者，是正確的決定嗎？萬一哪天你當上教育部長或台北市長或科部主任，因為這些爭議論文而下台，變成一輩子的污點，真的好嗎？
■ 論文，看意義先於數量。
我的學術研究，在有三篇 original article 的時候，因為三篇主題一致，就開始受邀到國際學會演講。
也因為如此，我很愛惜自己的數位履歷，一定要真正曾經深度參與的 project，我才會把名字掛上去，只是幫忙給點建議，人家要送我作者一篇，不管是研討會論文或真正重量級期刊，我都很客氣的婉拒。
問：如同蔡校長說的：「生命就是最貴的成本。」請問現今台灣醫療崩壞情況下，大家紛紛跨界，如今再花心力投入醫學研究是有價值的嗎？不知道講者的動力是什麼？如果不想進行研究，可以生存在現今的醫療生態嗎？（急診重症醫學部主治醫師）（PGY）（內分泌暨新陳代謝科主治醫師）（成人精神科總醫師）（麻醉部主治醫師）（放射科主治醫師）
答：
■ 醫學研究對自己的意義
醫學研究有兩大意義，是環境怎麼改，台灣醫療怎麼崩壞，都拿不走的：
- 讓你的臨床工作產生獨特性，做出差異化，建立你的不可取代性。
- 把你的臨床足跡寫成文章，登在 PubMed，就是在人類科學文明史上，寫下一個屬於你的里程碑。
我個人努力的動力，便是如此，我們所邀請的講師，也多是如此。
喪失研究動力，往往是因為研究動機被「異化」了。一開始是研究刊登有獎金、有別人的肯定，所以我們做，但後來人不自覺的會把 impact factor、獎金、走路有風，當成最重要的動力，若「研究動機」與「金錢和升遷」掛勾，當外在肯定下降，就一定會喪失研究動力。
就像捐血，台灣的政策，是捐血無金錢報償，所以，無償捐血是因為我們「想幫助別人」。但有些國家，採取捐血給錢的制度，一開始看似小小補助，多少拿些也好，無傷大雅，但久了之後，只要每袋補助款稍微打個九折，馬上血量就會迅速下降。因為動機從「想幫助別人」，變成被「補助款」取代。
所以，論文獎金當然還是要申請，但要記得，寫作的初衷，是為自己拼，不是為了獎金或為了別人給不給你升遷拼。
醫學還是很感動人的，醫學研究還是很啟發人的。
■ 不想研究，能否存活？
可以的，就不要留在「重視研究產出的醫學中心」就好，到小一點的醫學中心、區域或地區醫院、診所，這些重視臨床服務的地方，就行。
事實上，很多醫學中心也在苦撐了，嘴巴上講要論文，每年把沒發表的主治醫師叫去喝咖啡，但因為人手拮据，也不敢砍掉這些有在做臨床的人，在恐怖平衡下，反正趕不走，喝咖啡就喝咖啡，喝完還不是好漢一條，管他的 XD
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